Δομικές Καρδιοπάθειες · Διαρροές · TAVI · LAAO · MitraClip/TriClip · PFO/ASD
Διαρροή μετά από επέμβαση δομικής καρδιοπάθειας: οι τέσσερις μορφές, πώς βαθμολογούνται και πότε έχουν σημασία
Στις επεμβάσεις δομικών καρδιοπαθειών — TAVI, σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου (LAAO), σύγκλειση PFO/ASD, διαδερμική επιδιόρθωση μιτροειδούς ή τριγλώχινας (MitraClip, TriClip) — στόχος είναι η πλήρης στεγανότητα, αλλά δεν επιτυγχάνεται πάντα απόλυτα. Κάθε επέμβαση έχει τη δική της ορολογία για την υπολειπόμενη ροή, τη δική της κλίμακα βαρύτητας και τα δικά της κριτήρια για το πότε η ροή αυτή χρειάζεται αντιμετώπιση. Ο οδηγός εξηγεί τι σημαίνει κάθε όρος, πότε μια διαρροή έχει κλινική σημασία και ποιες είναι οι επιλογές.
Γιατί εμφανίζονται διαρροές — η βασική αρχή
Η βαλβίδα ή η συσκευή τοποθετείται σε έναν χώρο που σπάνια έχει «ιδανικό» σχήμα: ο δακτύλιος μπορεί να είναι ασβεστωμένος ή ελλειψοειδής, το ωτίο ακανόνιστο, το μεσοκολπικό διάφραγμα ανευρυσματικό. Γι' αυτό η εφαρμογή δεν είναι πάντα τέλεια. Μια μικρή υπολειπόμενη ροή δεν σημαίνει από μόνη της αποτυχία της επέμβασης — αυτό που μετράει είναι η βαρύτητά της, το σημείο όπου βρίσκεται και αν σχετίζεται με συμπτώματα ή επιπλοκές.
Δύο διαφορετικά είδη «διαρροής».
(1) Ανεπάρκεια σε βαλβίδα — αίμα γυρίζει προς τα πίσω, είτε γύρω από τη νέα βαλβίδα (παραβαλβιδική διαφυγή) είτε μέσα από τα γλωχίνια (ενδοβαλβιδική ανεπάρκεια — μετά από MitraClip/TriClip, η υπολειμματική ανεπάρκεια). Επιβαρύνει την καρδιά με επιπλέον όγκο αίματος.
(2) Ατελής σφράγιση συσκευής σύγκλεισης — μένει μικρό άνοιγμα γύρω ή μέσα από μια συσκευή που φράζει το ωτίο ή ένα PFO/ASD. Στο ωτίο και στο PFO η ανησυχία είναι κυρίως ο κίνδυνος εμβολής. Προσοχή: ενδοβαλβιδική ανεπάρκεια που εμφανίζεται χρόνια μετά από TAVI ή χειρουργική βιολογική βαλβίδα δεν είναι παραβαλβιδική διαφυγή — μπορεί να σημαίνει φθορά ή άλλη δυσλειτουργία της βαλβίδας. Δείτε τον οδηγό για το Valve-in-Valve και TAVI-in-TAVI.
(1) Ανεπάρκεια σε βαλβίδα — αίμα γυρίζει προς τα πίσω, είτε γύρω από τη νέα βαλβίδα (παραβαλβιδική διαφυγή) είτε μέσα από τα γλωχίνια (ενδοβαλβιδική ανεπάρκεια — μετά από MitraClip/TriClip, η υπολειμματική ανεπάρκεια). Επιβαρύνει την καρδιά με επιπλέον όγκο αίματος.
(2) Ατελής σφράγιση συσκευής σύγκλεισης — μένει μικρό άνοιγμα γύρω ή μέσα από μια συσκευή που φράζει το ωτίο ή ένα PFO/ASD. Στο ωτίο και στο PFO η ανησυχία είναι κυρίως ο κίνδυνος εμβολής. Προσοχή: ενδοβαλβιδική ανεπάρκεια που εμφανίζεται χρόνια μετά από TAVI ή χειρουργική βιολογική βαλβίδα δεν είναι παραβαλβιδική διαφυγή — μπορεί να σημαίνει φθορά ή άλλη δυσλειτουργία της βαλβίδας. Δείτε τον οδηγό για το Valve-in-Valve και TAVI-in-TAVI.
Οι τέσσερις μορφές διαρροής — ορολογία, επέμβαση, κλινική σημασία
PVL — Paravalvular Leak
Παραβαλβιδική Διαφυγή
Paravalvular regurgitation
TAVI · Χειρουργική βαλβίδα
Ροή αίματος γύρω από το πλαίσιο της νέας βαλβίδας — ανάμεσα στη βαλβίδα και τον ιστό του ασθενούς — και όχι μέσα από τα γλωχίνια. Μετά από TAVI οφείλεται συνήθως σε ασβέστιο ή ανώμαλο σχήμα του δακτυλίου· γύρω από χειρουργικές βαλβίδες συχνά σχετίζεται με χαλάρωση ραμμάτων ή ενδοκαρδίτιδα. Η ήπια διαφυγή είναι συχνή μετά από TAVI και συνήθως απλώς παρακολουθείται· η μέτρια ή σοβαρή είναι πλέον ασυνήθιστη και αξιολογείται για αντιμετώπιση.
Residual Shunt
Υπολειμματική Επικοινωνία
Residual inter-atrial shunt
Σύγκλειση PFO · Σύγκλειση ASD
Μετά από σύγκλειση PFO ή ASD μπορεί να παραμένει μικρή διέλευση αίματος ανάμεσα στους δύο κόλπους, γύρω ή μέσα από τη συσκευή. Είναι συχνή τους πρώτους μήνες και συνήθως μικραίνει ή κλείνει καθώς η συσκευή καλύπτεται από ιστό — σε ορισμένους ασθενείς όμως παραμένει. Στο PFO ελέγχεται συνήθως με υπερηχογράφημα με φυσαλίδες (bubble test) γύρω στους 6 μήνες· μέτρια ή μεγάλη υπολειμματική επικοινωνία έχει συσχετιστεί με υψηλότερο κίνδυνο νέου εγκεφαλικού επεισοδίου.
PDL — Peri-device Leak
Περισυσκευική Διαρροή
Peri-device leak
LAAO — Σύγκλειση Ωτίου
Μετά από σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου (LAAO), μικρό κενό γύρω από τη συσκευή μπορεί να αφήνει το ωτίο μερικώς ανοιχτό. Οι μικρές διαρροές είναι συχνές. Ελέγχεται με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή αξονική τις επόμενες εβδομάδες ή μήνες. Ενιαίο όριο για το πότε μια διαρροή «μετράει» δεν υπάρχει: παραδοσιακά θεωρείται σημαντική πάνω από 5 mm, αλλά σε μεγάλο μητρώο και οι μικρότερες διαρροές συσχετίστηκαν με λίγο περισσότερα εμβολικά επεισόδια.
RR — Residual Regurgitation
Υπολειμματική Ανεπάρκεια
Residual mitral / tricuspid regurgitation
MitraClip · TriClip
Μετά από MitraClip ή TriClip συχνά παραμένει κάποιος βαθμός ανεπάρκειας μέσα από τη βαλβίδα, δίπλα στα clips. Στόχος είναι η μεγαλύτερη δυνατή μείωση, χωρίς να στενέψει υπερβολικά η βαλβίδα — αλλά το «αρκετά καλό» αποτέλεσμα δεν ορίζεται ίδια στις δύο βαλβίδες. Στη μιτροειδή επιδιώκεται ήπια ή μικρότερη ανεπάρκεια: σε μητρώα, μέτρια υπολειμματική ανεπάρκεια συσχετίστηκε με λιγότερο καλή πορεία από την ήπια. Στην τριγλώχινα, όπου η βαρύτητα περιγράφεται σε πέντε βαθμίδες — έως τη «χειμαρρώδη» — οι μελέτες θεωρούν επιτυχία τη μείωση σε μέτρια ή μικρότερη, και τα μητρώα δεν δείχνουν σαφή διαφορά ανάμεσα σε ήπια και μέτρια υπολειμματική ανεπάρκεια.
| Μορφή διαρροής | Επέμβαση | Θέση | Πώς ελέγχεται | Κλινική σημασία |
|---|---|---|---|---|
| Παραβαλβιδική διαφυγή (PVL) | TAVI / χειρουργική βαλβίδα | Γύρω από το πλαίσιο ή τον δακτύλιο της βαλβίδας | Υπερηχογράφημα (και αορτογραφία) στην επέμβαση και στην παρακολούθηση· αξονική αν σχεδιάζεται αντιμετώπιση | Ήπια: συνήθως παρακολούθηση · Μέτρια ή σοβαρή: αξιολόγηση για αντιμετώπιση |
| Υπολειμματική επικοινωνία | Σύγκλειση PFO / ASD | Μεσοκολπικό διάφραγμα | Υπερηχογράφημα (στο PFO με φυσαλίδες), συνήθως γύρω στους 6 μήνες | Μικρή: συχνά κλείνει με τον χρόνο · Μέτρια ή μεγάλη: επανεκτίμηση |
| Περισυσκευική διαρροή (PDL) | LAAO (σύγκλειση ωτίου) | Γύρω από τη συσκευή του ωτίου | Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή αξονική, σε εβδομάδες έως μήνες | Χωρίς ενιαίο όριο · εξατομικευμένη απόφαση για αγωγή ή σύγκλειση της διαρροής |
| Υπολειμματική ανεπάρκεια | MitraClip / TriClip | Μέσα από τη βαλβίδα | Διοισοφάγειο κατά την επέμβαση · διαθωρακικό στην παρακολούθηση | Μιτροειδής — ήπια ή λιγότερη: επιθυμητό · Τριγλώχινα — μέτρια ή λιγότερη θεωρείται επιτυχία στις μελέτες |
Γιατί εμφανίζονται διαρροές — τα αίτια
Ασβέστιο στον δακτύλιο
Άκαμπτο, ανώμαλο ασβέστιο εμποδίζει τη βαλβίδα TAVI να εφαρμόσει πλήρως στον δακτύλιο
Ακανόνιστη ανατομία
Ελλειψοειδής δακτύλιος ή ακανόνιστο ωτίο — μια κυκλική συσκευή αφήνει κενά
Μικρό μέγεθος συσκευής
Αν η συσκευή είναι μικρή για τον χώρο, μένουν κενά — γι' αυτό το μέγεθος επιλέγεται συνήθως με βάση την αξονική
Βάθος τοποθέτησης
Βαλβίδα τοποθετημένη πολύ ψηλά ή πολύ χαμηλά μπορεί να μη σφραγίζει πλήρως τον δακτύλιο
Ράμματα ή λοίμωξη
Σε χειρουργικές βαλβίδες: χαλάρωση ραμμάτων ή ενδοκαρδίτιδα. Νέα διαρροή μήνες ή χρόνια μετά χρειάζεται διερεύνηση για λοίμωξη
Ατελής κάλυψη από ιστό
Στις συσκευές σύγκλεισης (ωτίο, PFO/ASD) η κάλυψη από ιστό χρειάζεται μήνες — και δεν είναι πάντα πλήρης
Πόσο σοβαρή είναι μια παραβαλβιδική διαφυγή μετά από TAVI
None / trace
Καμία ή ίχνη
Το ιδανικό αποτέλεσμα
Mild
Ήπια
Συχνή μετά από TAVI — συνήθως παρακολούθηση
Moderate
Μέτρια
Σχετίζεται με χειρότερη πορεία — αξιολόγηση για αντιμετώπιση
Severe
Σοβαρή
Σπάνια με τις σύγχρονες βαλβίδες — συνήθως χρειάζεται αντιμετώπιση
Τι σημαίνει κάθε βαθμός: Στην καθημερινή πράξη χρησιμοποιείται η παραπάνω απλή κλίμακα· οι κλινικές μελέτες χρησιμοποιούν λεπτομερέστερη κλίμακα πέντε βαθμίδων (τα διεθνή κριτήρια VARC-3), που ξεχωρίζει επιπλέον την «ήπια-προς-μέτρια» και τη «μέτρια-προς-σοβαρή». Η μέτρια ή σοβαρή διαφυγή μετά από TAVI σχετίζεται σταθερά με υψηλότερη θνησιμότητα και περισσότερες νοσηλείες· με τις σύγχρονες βαλβίδες είναι ασυνήθιστη, λίγο συχνότερη με τις αυτοεκπτυσσόμενες. Η ήπια είναι πολύ πιο συχνή — έως περίπου έναν στους τρεις ασθενείς — και συχνότερη απ' ό,τι μετά από χειρουργική αντικατάσταση, ένα από τα στοιχεία της σύγκρισης TAVI ή SAVR. Η σημασία της συζητείται ακόμη: σε μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών χαμηλού κινδύνου δεν επηρέασε την επιβίωση στα 5 χρόνια, ενώ σε μητρώο η «ήπια-προς-μέτρια» μορφή συσχετίστηκε με υψηλότερη θνησιμότητα. Γι' αυτό η ήπια διαφυγή δεν αγνοείται — παρακολουθείται.
Πώς βαθμολογούνται οι άλλες τρεις μορφές:
Υπολειμματική επικοινωνία μετά από σύγκλειση PFO — με μέτρηση των φυσαλίδων που περνούν στην αριστερή πλευρά της καρδιάς: λίγες φυσαλίδες (βαθμός 1), περισσότερες (βαθμός 2), ή εικόνα «κουρτίνας» (βαθμός 3).
Μετά από σύγκλειση ASD ο έλεγχος είναι άλλος — η υπολειπόμενη ροή πηγαίνει από τα αριστερά προς τα δεξιά και εκτιμάται με έγχρωμο υπερηχογράφημα (Doppler), όχι με φυσαλίδες.
Περισυσκευική διαρροή μετά από LAAO — μετριέται σε χιλιοστά, στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή στην αξονική.
Υπολειμματική ανεπάρκεια μετά από MitraClip ή TriClip — με την ίδια υπερηχογραφική κλίμακα που χρησιμοποιείται για την ίδια τη βαλβιδοπάθεια, αλλά ο στόχος δεν είναι ο ίδιος στις δύο βαλβίδες: στη μιτροειδή επιδιώκεται ήπια ή μικρότερη ανεπάρκεια, ενώ στην τριγλώχινα οι μελέτες θεωρούν επιτυχία τη μείωση σε μέτρια ή μικρότερη.
Υπολειμματική επικοινωνία μετά από σύγκλειση PFO — με μέτρηση των φυσαλίδων που περνούν στην αριστερή πλευρά της καρδιάς: λίγες φυσαλίδες (βαθμός 1), περισσότερες (βαθμός 2), ή εικόνα «κουρτίνας» (βαθμός 3).
Μετά από σύγκλειση ASD ο έλεγχος είναι άλλος — η υπολειπόμενη ροή πηγαίνει από τα αριστερά προς τα δεξιά και εκτιμάται με έγχρωμο υπερηχογράφημα (Doppler), όχι με φυσαλίδες.
Περισυσκευική διαρροή μετά από LAAO — μετριέται σε χιλιοστά, στο διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ή στην αξονική.
Υπολειμματική ανεπάρκεια μετά από MitraClip ή TriClip — με την ίδια υπερηχογραφική κλίμακα που χρησιμοποιείται για την ίδια τη βαλβιδοπάθεια, αλλά ο στόχος δεν είναι ο ίδιος στις δύο βαλβίδες: στη μιτροειδή επιδιώκεται ήπια ή μικρότερη ανεπάρκεια, ενώ στην τριγλώχινα οι μελέτες θεωρούν επιτυχία τη μείωση σε μέτρια ή μικρότερη.
Πότε και πώς αντιμετωπίζεται μια διαρροή
Παρακολούθηση
Ήπια διαρροή χωρίς συμπτώματα
Τακτικό υπερηχογράφημα και κλινική εκτίμηση. Οι περισσότερες ήπιες διαρροές μένουν σταθερές· στις συσκευές σύγκλεισης οι μικρές διαρροές συχνά μικραίνουν καθώς η συσκευή καλύπτεται από ιστό.
Επεμβατική αντιμετώπιση
Σημαντική ή συμπτωματική διαρροή
Ανάλογα με την επέμβαση: διαστολή με μπαλόνι αμέσως μετά την εμφύτευση TAVI, όταν η διαφυγή φαίνεται ήδη στο εργαστήριο και κρίνεται ασφαλές · σύγκλειση της οπής με ειδικό βύσμα (plug) μέσω καθετήρα, σε παραβαλβιδική διαφυγή ή διαρροή γύρω από συσκευή ωτίου · σπανιότερα δεύτερη βαλβίδα μέσα στην πρώτη · στο MitraClip/TriClip, επιπλέον clip, συνήθως στην ίδια επέμβαση · σε επίμονη υπολειμματική επικοινωνία μετά από σύγκλειση PFO, δεύτερη συσκευή ή βύσμα — σε μεγάλη διεθνή σειρά η επικοινωνία έκλεισε πλήρως σε περίπου εννέα στις δέκα περιπτώσεις.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Όταν η καθετηριακή λύση δεν ταιριάζει
Συζητείται κυρίως σε διαρροές γύρω από χειρουργικές βαλβίδες, σε ενδοκαρδίτιδα ή όταν η ανατομία δεν επιτρέπει καθετηριακή σύγκλειση. Κατά τις οδηγίες ESC/EACTS 2025, η επιλογή ανάμεσα σε καθετηριακή και χειρουργική σύγκλειση μιας κλινικά σημαντικής διαρροής γίνεται από την Ομάδα Καρδιάς (Heart Team), με βάση τον κίνδυνο του ασθενούς, το σχήμα της διαρροής και την εμπειρία του κέντρου.
Πότε μια διαρροή προκαλεί συμπτώματα
- Δύσπνοια ή μειωμένη αντοχή στην κόπωση: Σε μέτρια ή σοβαρή παραβαλβιδική διαφυγή, ή σε σημαντική υπολειμματική ανεπάρκεια μετά από MitraClip/TriClip, η καρδιά επιβαρύνεται με επιπλέον όγκο αίματος — μπορεί να εμφανιστούν ή να επιδεινωθούν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, όπως πρήξιμο στα πόδια.
- Αιμόλυση (καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων): Όταν το αίμα περνά με ταχύτητα από μια στενή οπή δίπλα σε βαλβίδα, τα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να σπάνε. Εκδηλώνεται με κόπωση, ωχρότητα, σκούρα ούρα και αναιμία στις εξετάσεις αίματος — κυρίως σε διαρροές γύρω από χειρουργικές βαλβίδες.
- Εμβολικό επεισόδιο: Η διαρροή γύρω από συσκευή ωτίου και η υπολειμματική επικοινωνία μετά από σύγκλειση PFO συνήθως δεν προκαλούν καμία αίσθηση. Η σημασία τους είναι ότι μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου (TIA) — γι' αυτό ανιχνεύονται με απεικόνιση, όχι από συμπτώματα.
- Πυρετός χωρίς εμφανή αιτία: Σε ασθενή με τεχνητή βαλβίδα ή συσκευή, πυρετός που επιμένει — ιδίως μαζί με νέα διαρροή — χρειάζεται άμεση εκτίμηση για ενδοκαρδίτιδα.
Πότε να ζητήσετε άμεσα βοήθεια: αιφνίδια αδυναμία ή μούδιασμα στη μία πλευρά του σώματος, δυσκολία στην ομιλία ή την όραση, ή έντονη δύσπνοια → καλέστε αμέσως 166/112. Νέα κόπωση, σκούρα ούρα, πυρετός ή επιδείνωση της δύσπνοιας τις εβδομάδες μετά την επέμβαση → επικοινωνήστε με τον καρδιολόγο σας χωρίς να περιμένετε τον προγραμματισμένο έλεγχο.
Πώς ανιχνεύεται και μετριέται μια διαρροή: Το βασικό εργαλείο είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς. Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (TEE) — ο ηχοβολέας περνά από τον οισοφάγο, ακριβώς πίσω από την καρδιά — δίνει πιο λεπτομερή εικόνα. Χρησιμοποιείται συνήθως (ή εναλλακτικά ενδοκαρδιακό υπερηχογράφημα) κατά τη σύγκλειση ωτίου, PFO/ASD και στο MitraClip/TriClip, ώστε μια σημαντική διαρροή να εντοπιστεί και, αν γίνεται, να διορθωθεί πριν τελειώσει η επέμβαση. Στην TAVI η αξιολόγηση γίνεται συχνά με διαθωρακικό υπερηχογράφημα, αορτογραφία και μετρήσεις πιέσεων στο εργαστήριο. Η αξονική τομογραφία βοηθά κυρίως να χαρτογραφηθεί μια διαρροή γύρω από συσκευή ωτίου ή όταν σχεδιάζεται σύγκλειση μιας παραβαλβιδικής οπής.
Η πρόληψη ξεκινά πριν από την επέμβαση: Ο κίνδυνος σημαντικής διαρροής μειώνεται με σωστή επιλογή μεγέθους βάσει προεπεμβατικής αξονικής, ακριβή τοποθέτηση υπό απεικονιστική καθοδήγηση και έλεγχο στο τέλος της επέμβασης, ώστε μια σημαντική διαρροή να αντιμετωπιστεί όσο ο ασθενής βρίσκεται ακόμη στο εργαστήριο. Στη σύγκλειση ωτίου, όταν παραμένει διαρροή, η απόφαση για αντιθρομβωτική αγωγή είναι εξατομικευμένη: τα διαθέσιμα δεδομένα δεν δείχνουν καθαρά ότι η συνέχιση των αντιπηκτικών μειώνει τον κίνδυνο.
Χρήσιμοι Σύνδεσμοι
TAVI
Βαλβιδοπάθειες
Ανεπάρκεια Μιτροειδούς και Τριγλωχίνας βαλβίδας
Δομικές Καρδιοπάθειες
Σύγκλειση Ωτίου Αριστερού Κόλπου (LAAO)
Σύγκλειση Ανοικτού Ωοειδούς Τρήματος (PFO) – Μεσοκολπικής Επικοινωνίας (ASD)
Valve-in-Valve
MitraClip και TriClip
Οι πληροφορίες έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα. Η εκτίμηση, ποσοτικοποίηση και αντιμετώπιση υπολειμματικών διαρροών γίνεται εξατομικευμένα από πολυκλαδική ομάδα επεμβατικής καρδιολογίας βάσει υπερηχογραφικών ευρημάτων και κλινικής εικόνας.
Σας ανέφεραν «μικρή διαρροή» μετά από TAVI, LAAO ή MitraClip;
Η σημασία μιας διαρροής εξαρτάται από τον τύπο, τη βαρύτητα και τη σχέση της με τα συμπτώματά σας. Ο Δρ. Τριανταφύλλης παρέχει εξατομικευμένη εκτίμηση με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα και τα συμπτώματά σας.