Πολυαγγειακή και Διάχυτη Στεφανιαία Νόσος: Ολοκληρωμένη Επαναγγείωση

Όλες οι στενώσεις ή μόνο η υπεύθυνη — και πότε γίνεται η καθεμία;

Δεν έχουν όλες οι στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών την ίδια «αρχιτεκτονική». Σε αρκετούς ασθενείς η στεφανιαία νόσος δεν εντοπίζεται σε ένα μόνο σημείο, αλλά είτε επηρεάζει περισσότερες από μία αρτηρίες ταυτόχρονα (πολυαγγειακή νόσος), είτε εξαπλώνεται σε μεγάλο μήκος μέσα στο ίδιο αγγείο, χωρίς σαφές όριο υγιούς τοιχώματος (διάχυτη στεφανιαία νόσος). Και οι δύο μορφές αλλάζουν σημαντικά τον σχεδιασμό της επέμβασης — από το αν θα αντιμετωπιστεί μόνο η «υπεύθυνη» βλάβη μέχρι το αν τελικά προτιμηθεί αγγειοπλαστική ή χειρουργείο.

Δύο διαφορετικές έννοιες που συχνά συνυπάρχουν

Πόσο συχνή είναι

Μόνο η υπεύθυνη βλάβη ή πλήρης επαναγγείωση;

Σε ασθενή με οξύ έμφραγμα και πολυαγγειακή νόσο, ο επεμβατικός καρδιολόγος καλείται να αποφασίσει αν θα ανοίξει μόνο το αγγείο που προκάλεσε το έμφραγμα ή αν θα αντιμετωπίσει και τις υπόλοιπες σημαντικές στενώσεις. Η μελέτη COMPLETE έδειξε ότι η πλήρης επαναγγείωση μειώνει το σύνθετο καταληκτικό σημείο «καρδιαγγειακός θάνατος ή νέο έμφραγμα» — 7,8% έναντι 10,5% — σε σχέση με τη θεραπεία μόνο της υπεύθυνης βλάβης. Το όφελος προήλθε κατά κύριο λόγο από τη μείωση των νέων εμφραγμάτων· η συνολική θνησιμότητα δεν μειώθηκε. Με βάση αυτά, οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC 2023) συνιστούν πλήρη επαναγγείωση σε ασθενείς με STEMI στην ανώτατη κατηγορία (I-A), είτε στην ίδια επέμβαση είτε εντός 45 ημερών.

Άμεσα στην ίδια επέμβαση ή σε δεύτερο χρόνο;

Το ότι χρειάζεται πλήρης επαναγγείωση δεν σημαίνει ότι γίνεται όλη μαζί. Στη μελέτη MULTISTARS-AMI η άμεση αντιμετώπιση όλων των αγγείων στην ίδια επέμβαση δεν ήταν απλώς εξίσου ασφαλής με τη σταδιακή — ήταν καλύτερη (8,5% έναντι 16,3% στο ένα έτος), και η BIOVASC έδειξε μη-κατωτερότητα με λιγότερα εμφράγματα. Προσοχή όμως στο τι συγκρίθηκε: και στις δύο, η «σταδιακή» ομάδα επανερχόταν μετά την έξοδο — εντός 19–45 ημερών στη MULTISTARS-AMI, εντός έξι εβδομάδων στη BIOVASC. Το ερώτημα αν η άμεση προσέγγιση υπερτερεί και έναντι μιας δεύτερης επέμβασης μέσα στην ίδια νοσηλεία είναι διαφορετικό — και εκεί η απάντηση αλλάζει.

Ποιες βλάβες αντιμετωπίζονται — ο ρόλος της φυσιολογίας (FFR/iFR)

Δεν χρειάζεται κάθε στένωση που φαίνεται στη στεφανιογραφία να αντιμετωπιστεί με τοποθέτηση stent (αγγειοπλαστική) — το ερώτημα είναι πώς κρίνεται ποια την αξίζει. Στο έμφραγμα με ανάσπαση ST οι οδηγίες ESC 2023 απαντούν με βάση την αγγειογραφική βαρύτητα της στένωσης (σύσταση κατηγορίας I) και δεν συνιστούν λειτουργική μέτρηση των μη-υπεύθυνων βλαβών κατά την αρχική επέμβαση. Αυτό αποτελεί μεταβολή σε σχέση με παλαιότερη πρακτική: στη μελέτη FULL REVASC η καθοδηγούμενη από FFR πλήρης επαναγγείωση δεν υπερτέρησε της θεραπείας μόνο της υπεύθυνης βλάβης στα σχεδόν πέντε χρόνια παρακολούθησης. Η λειτουργική μέτρηση διατηρεί τον ρόλο της σε άλλα πλαίσια — στη μελέτη FIRE, σε ασθενείς άνω των 75 ετών, η φυσιολογικά καθοδηγούμενη στρατηγική ωφέλησε — και η άμεση σύγκριση των δύο προσεγγίσεων εξετάζεται στη μελέτη COMPLETE-2, της οποίας τα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη ανακοινωθεί.

Διάχυτη νόσος: η ειδική πρόκληση του μεγάλου μήκους

Στη διάχυτη στεφανιαία νόσο —συχνότερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο— η στένωση δεν έχει ένα σαφές, εντοπισμένο σημείο έναρξης και λήξης. Αυτό σημαίνει ότι η αγγειοπλαστική συχνά απαιτεί κάλυψη μεγάλου μήκους αγγείου με stent, μερικές φορές με επικαλυπτόμενα stent σε όλο το μήκος του αγγείου (ανεπίσημα αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως «full metal jacket»). Όσο μεγαλύτερο το συνολικό μήκος stent, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος επαναστένωσης, γι' αυτό η στρατηγική σχεδιάζεται πάντα με στόχο το ελάχιστο αναγκαίο μήκος κάλυψης. Επειδή οι ίδιες ομάδες ασθενών —διαβητικοί, νεφροπαθείς, ηλικιωμένοι— είναι και εκείνες που συχνά ρωτούν αν η επέμβαση είναι ασφαλής γι' αυτούς, δείτε ξεχωριστά πόσο ασφαλής είναι η αγγειοπλαστική σε ηλικιωμένους και διαβητικούς.

Τι δείχνουν οι μεγάλες κλινικές μελέτες

Δείτε επίσης