PFO · Κρυπτογενές Εγκεφαλικό · Σύγκλειση · Νευροκαρδιολογία
Ποια είναι η σχέση του Ανοικτού Ωοειδούς Τρήματος (PFO) με το κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο και πότε χρειάζεται σύγκλειση;
Το «κρυπτογενές» εγκεφαλικό — εγκεφαλικό χωρίς εμφανή αιτία — αντιπροσωπεύει το 25–30% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων. Σε νέους ασθενείς (<60 ετών) με κρυπτογενές εγκεφαλικό, η παρουσία PFO (Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα) ανιχνεύεται στο 40–50% των περιπτώσεων. Η διαδερμική σύγκλειση ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO) μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής.
Τι απαντά αυτός ο οδηγός: εδώ εξηγούμε αν και πότε ένα PFO ευθύνεται για εγκεφαλικό — μηχανισμός παράδοξης εμβολής, κριτήρια επιλογής, RoPE και PASCAL, σύγκριση σύγκλεισης με φαρμακευτική αγωγή, κλινικές μελέτες. Για το πώς γίνεται η επέμβαση, τις συσκευές, τη νοσηλεία και την ανάρρωση — και για τη Μεσοκολπική Επικοινωνία (ASD), που είναι διαφορετική πάθηση — δείτε τον πλήρη οδηγό σύγκλεισης PFO και ASD.
Τι είναι το PFO — η ανατομία σε απλές λέξεις
Πριν τη γέννηση, η καρδιά έχει μια φυσιολογική οπή μεταξύ δεξιού και αριστερού κόλπου — το ωοειδές τρήμα (foramen ovale) — που επιτρέπει στο αίμα να παρακάμπτει τους άεργους πνεύμονες. Στο 75% των ανθρώπων κλείνει φυσιολογικά τους πρώτους μήνες μετά τη γέννηση. Στο 25% παραμένει ανοιχτό — αυτό είναι το PFO. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν προκαλεί πρόβλημα. Σε ορισμένες, επιτρέπει θρόμβους να «δραπετεύουν» από το φλεβικό στο αρτηριακό σύστημα — και από εκεί στον εγκέφαλο.
Αριθμοί που μιλούν
~25%
Επιπολασμός PFO στον γενικό πληθυσμό
40–50%
Νέοι (<60 ετών) με κρυπτογενές εγκεφαλικό που έχουν PFO
~1% / έτος
Κίνδυνος νέου εγκεφαλικού με φαρμακευτική αγωγή μόνο — 4,9% στα 5 έτη στη μελέτη CLOSE
0%
Υποτροπές στην ομάδα σύγκλεισης της CLOSE, έναντι 4,9% με αντιαιμοπεταλιακά μόνο (5 έτη)
Πώς το PFO προκαλεί εγκεφαλικό — παράδοξη εμβολή βήμα βήμα
Φλεβική θρόμβωση
Μικρός θρόμβος σχηματίζεται στο φλεβικό σύστημα (π.χ. κνήμη)
Διαφυγή μέσω PFO
Θρόμβος περνά από δεξιό → αριστερό κόλπο μέσω της οπής
Αρτηριακή κυκλοφορία
Εισέρχεται στο αρτηριακό σύστημα — δεν φιλτράρεται από τους πνεύμονες
Εγκεφαλικό εμβολή
Φτάνει σε εγκεφαλική αρτηρία → απόφραξη → εγκεφαλικό επεισόδιο
Γιατί λέγεται «παράδοξη» εμβολή: Κανονικά, θρόμβοι από τις φλέβες πηγαίνουν στους πνεύμονες — όπου φιλτράρονται. Με PFO, «παρακάμπτουν» τους πνεύμονες και φτάνουν απευθείας στον εγκέφαλο. Είναι «παράδοξο» γιατί φλεβικός θρόμβος προκαλεί αρτηριακό εμβολικό επεισόδιο.
Πότε συστήνεται η σύγκλειση PFO — κριτήρια επιλογής
- Ιστορικό κρυπτογενούς εγκεφαλικού ή TIA <60 ετών: Ο πιο ισχυρός δείκτης — ασθενείς με επιβεβαιωμένο κρυπτογενές επεισόδιο και τεκμηριωμένο PFO είναι η κλασική ένδειξη σύγκλεισης σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της European Stroke Organisation (ESO, 2024).
- Μεγάλο PFO ή ανεύρυσμα μεσοκολπικού διαφράγματος (ASA): Ανατομικά χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου — μεγάλη διαφυγή (large shunt) ή συνύπαρξη ASA αυξάνουν σημαντικά τον εμβολικό κίνδυνο και την ένδειξη σύγκλεισης.
- Εγκεφαλικό παρά τη φαρμακευτική αγωγή: Υποτροπή επεισοδίου ενώ ο ασθενής λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά — ισχυρή ένδειξη για σύγκλειση.
- Υψηλός RoPE score (βλ. παρακάτω): Score ≥7 — υψηλή πιθανότητα το PFO να είναι η αιτία του εγκεφαλικού (και όχι τυχαίο εύρημα).
- Εγκεφαλικό σε ασθενείς 60–65 ετών: Εξατομικευμένη απόφαση — πολυκλαδική αξιολόγηση (καρδιολόγος + νευρολόγος) απαραίτητη. Τα δεδομένα είναι λιγότερο σαφή σε μεγαλύτερες ηλικίες.
- Τυχαία εύρεση PFO χωρίς ιστορικό εγκεφαλικού: Η πλειονότητα των PFO δεν χρειάζεται κλείσιμο — το PFO από μόνο του δεν είναι ένδειξη επέμβασης.
Το RoPE Score — πόσο πιθανό είναι το PFO να είναι ένοχο;
Το RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) Score εκτιμά πόσο πιθανό είναι το PFO να είναι η αιτία (και όχι τυχαίο εύρημα) σε ασθενή με κρυπτογενές εγκεφαλικό. Υψηλότερο score → μεγαλύτερη πιθανότητα η σύγκλειση να ωφελήσει.
5 βαθμοί
Ηλικία 18–29
Η ηλικία βαρύνει περισσότερο από κάθε άλλον παράγοντα
4 → 1 βαθμός
Ηλικία 30–69
Ένας βαθμός λιγότερος ανά δεκαετία: 30–39 τέσσερις, 40–49 τρεις, 50–59 δύο, 60–69 ένας
0 βαθμοί
Ηλικία ≥70
Σε αυτή την ηλικία επικρατούν άλλες αιτίες εγκεφαλικού
1 βαθμός
Χωρίς υπέρταση
Απουσία αγγειακού παράγοντα κινδύνου
1 βαθμός
Χωρίς διαβήτη
Απουσία αγγειακού παράγοντα κινδύνου
1 βαθμός
Μη καπνιστής
Χαμηλός αθηροσκληρωτικός κίνδυνος
1 βαθμός
Χωρίς προηγούμενο εγκεφαλικό ή TIA
Πρώτο επεισόδιο — χωρίς ιστορικό υποτροπών
1 βαθμός
Φλοιικό έμφρακτο στην απεικόνιση
Εμβολική εικόνα — συμβατή με παράδοξη εμβολή
Ερμηνεία: το άθροισμα κυμαίνεται από 0 έως 10. Βαθμολογία 0–3 σημαίνει ότι το PFO είναι μάλλον τυχαίο εύρημα και το εγκεφαλικό έχει πιθανότατα άλλη αιτία. Υψηλή βαθμολογία (7 και άνω) σημαίνει ότι το PFO είναι πιθανότατα η αιτία. Το σκορ εκτιμά πιθανότητα αιτιότητας — δεν αποφασίζει από μόνο του τη σύγκλειση και χρησιμοποιείται πάντα μαζί με πλήρη νευρολογική αξιολόγηση.
Και το PASCAL: οι οδηγίες ESO 2024 προτείνουν το RoPE να συνδυάζεται με τα ανατομικά χαρακτηριστικά του PFO (μεγάλη διαφυγή, ανεύρυσμα μεσοκολπικού διαφράγματος) στην ταξινόμηση PASCAL, που κατατάσσει τη σχέση PFO–εγκεφαλικού σε απίθανη, πιθανή ή πολύ πιθανή. Το μεγαλύτερο όφελος από τη σύγκλειση καταγράφεται σε ασθενείς με μεγάλη διαφυγή και ανεύρυσμα διαφράγματος μαζί. Στην κατηγορία «απίθανη» οι οδηγίες προτείνουν, με χαμηλή ισχύ τεκμηρίωσης, να μη γίνεται σύγκλειση εκτός ειδικών περιπτώσεων.
Σύγκλειση PFO ή φαρμακευτική αγωγή — τι δείχνουν τα δεδομένα
🔴 Σύγκλειση PFO
- Μία επέμβαση — μόνιμη λύση για τη συγκεκριμένη οδό εμβολισμού
- Σαφώς χαμηλότερος κίνδυνος νέου εγκεφαλικού έναντι φαρμακευτικής αγωγής μόνο, σε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες
- Νοσηλεία 1 ημέρα — επιστροφή στο σπίτι αμέσως
- Περιορισμένης διάρκειας αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά — δείτε το σκεπτικό της φαρμακευτικής αγωγής· δεν απαιτείται δια βίου αντιπηκτικό
- Αυξημένη εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μετά τη σύγκλειση — 4,6% έναντι 0,9% στη CLOSE και 6,8% έναντι 0,4% στη REDUCE· συνήθως πρώιμη και παροδική, αλλά όχι πάντα
- Επιπλοκές της ίδιας της επέμβασης σε μικρό ποσοστό (5,9% στη CLOSE, στην πλειονότητά τους ήπιες)
- Δεν εξαλείφει τους άλλους παράγοντες εγκεφαλικού — αθηροσκλήρωση, υπέρταση, κάπνισμα
🔵 Φαρμακευτική αγωγή μόνο
- Αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) μακροχρόνια· αντιπηκτικό μόνο αν υπάρχει άλλος λόγος, όπως κολπική μαρμαρυγή — οι οδηγίες ESO 2024 δεν το συνιστούν ως γενική επιλογή στο PFO
- Κίνδυνος νέου εγκεφαλικού περίπου 1% ετησίως — 4,9% στα 5 έτη στη CLOSE — χωρίς κλείσιμο της οδού εμβολισμού
- Κατάλληλο σε χαμηλό RoPE score ή αντενδείξεις επέμβασης
- Αιμορραγικός κίνδυνος από μακροχρόνια αντιπηκτικά — ειδικά σε ηλικιωμένους
- Δεν κλείνει φυσικά το PFO — παραμένει ανοιχτή η οδός εμβολισμού
Κλινική τεκμηρίωση — οι καθοριστικές μελέτες
CLOSE (2017)
Ασθενείς 16–60 ετών με PFO υψηλού κινδύνου — ανεύρυσμα διαφράγματος ή μεγάλη διαφυγή.
Καμία υποτροπή στην ομάδα σύγκλεισης, έναντι 4,9% στα 5 έτη με αντιαιμοπεταλιακά μόνο.
Περισσότερη κολπική μαρμαρυγή μετά τη σύγκλειση (4,6% έναντι 0,9%).
Καμία υποτροπή στην ομάδα σύγκλεισης, έναντι 4,9% στα 5 έτη με αντιαιμοπεταλιακά μόνο.
Περισσότερη κολπική μαρμαρυγή μετά τη σύγκλειση (4,6% έναντι 0,9%).
REDUCE (2017)
Σύγκλειση συν αντιαιμοπεταλιακά έναντι αντιαιμοπεταλιακών μόνο.
Νέο εγκεφαλικό σε 1,4% έναντι 5,4% στα 3,2 χρόνια· στα 5 έτη 1,8% στην ομάδα σύγκλεισης.
Κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός σε 6,8% έναντι 0,4%.
Νέο εγκεφαλικό σε 1,4% έναντι 5,4% στα 3,2 χρόνια· στα 5 έτη 1,8% στην ομάδα σύγκλεισης.
Κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός σε 6,8% έναντι 0,4%.
RESPECT (2017, παρατεταμένη παρακολούθηση)
Amplatzer PFO Occluder έναντι φαρμακευτικής αγωγής, διάμεση παρακολούθηση 5,9 έτη.
Νέο ισχαιμικό εγκεφαλικό σε 3,6% έναντι 5,8%.
Το όφελος φάνηκε μόνο με τον χρόνο — στα πρώτα χρόνια η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική.
Νέο ισχαιμικό εγκεφαλικό σε 3,6% έναντι 5,8%.
Το όφελος φάνηκε μόνο με τον χρόνο — στα πρώτα χρόνια η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική.
DEFENSE-PFO (2018)
Μικρή μελέτη 120 ασθενών, αποκλειστικά με PFO υψηλού κινδύνου.
Ισχαιμικό εγκεφαλικό στα 2 έτη: 0% έναντι 10,5% (σύνθετο καταληκτικό σημείο 12,9%).
Διακόπηκε πρόωρα λόγω σαφούς οφέλους.
Ισχαιμικό εγκεφαλικό στα 2 έτη: 0% έναντι 10,5% (σύνθετο καταληκτικό σημείο 12,9%).
Διακόπηκε πρόωρα λόγω σαφούς οφέλους.
Οδηγίες ESO (2024)
Συγκεντρωτική αξιολόγηση όλων των παραπάνω με τη μεθοδολογία GRADE.
Σύσταση υψηλής ποιότητας τεκμηρίωσης για σύγκλειση συν αντιαιμοπεταλιακά σε επιλεγμένους ασθενείς 18–60 ετών.
Για ηλικίες άνω των 60 και κάτω των 18 τα δεδομένα κρίνονται ανεπαρκή.
Σύσταση υψηλής ποιότητας τεκμηρίωσης για σύγκλειση συν αντιαιμοπεταλιακά σε επιλεγμένους ασθενείς 18–60 ετών.
Για ηλικίες άνω των 60 και κάτω των 18 τα δεδομένα κρίνονται ανεπαρκή.
Τι σημαίνουν συνολικά: σε νεότερους ασθενείς με εγκεφαλικό χωρίς άλλη αιτία και με PFO υψηλού κινδύνου, η σύγκλειση προλαμβάνει νέα επεισόδια καλύτερα από τη φαρμακευτική αγωγή μόνη. Το τίμημα είναι μια μικρή αλλά υπαρκτή αύξηση της κολπικής μαρμαρυγής και οι επιπλοκές της ίδιας της επέμβασης. Εκτός αυτού του προφίλ — μεγαλύτερη ηλικία, χαμηλό RoPE, PFO χωρίς χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου — το όφελος δεν έχει τεκμηριωθεί με τον ίδιο τρόπο.
Πώς γίνεται η σύγκλειση — σε δύο γραμμές
Η σύγκλειση γίνεται με καθετήρα από τη μηριαία φλέβα, υπό τοπική αναισθησία και ήπια καταστολή, με τοποθέτηση συσκευής νιτινολίου εκατέρωθεν του διαφράγματος και επιβεβαίωση με υπερηχογράφημα. Η νοσηλεία είναι συνήθως μίας ημέρας.
Μετά την επέμβαση: ακολουθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για περιορισμένο διάστημα, έως ότου η συσκευή καλυφθεί από ενδοθήλιο. Στη συνέχεια, όταν η σύγκλειση έγινε για εγκεφαλικό ή TIA, συνήθως συνεχίζεται ένα αντιαιμοπεταλιακό μακροχρόνια. Πόσο διαρκεί η αγωγή → Η παρακολούθηση περιλαμβάνει υπερηχογραφικό επανέλεγχο — δείτε το χρονοδιάγραμμα ανάρρωσης στον οδηγό της επέμβασης →
Η απόφαση είναι πάντα πολυκλαδική: Νευρολόγος (αποκλεισμός άλλων αιτίων εγκεφαλικού) + Επεμβατικός καρδιολόγος (τεχνική αξιολόγηση PFO) + Ακτινολόγος (MRI εγκεφάλου) + ο ασθενής (ενημερωμένη απόφαση). Το Ευρωπαϊκό Position Paper για το PFO (Pristipino et al., European Heart Journal) και οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της European Stroke Organisation (2024) ορίζουν ρητά ότι η απόφαση λαμβάνεται από διεπιστημονική ομάδα («Heart and Brain Team»).
PFO και ημικρανία με αύρα — τι ισχύει σήμερα
Το PFO ανιχνεύεται συχνότερα σε άτομα με ημικρανία με αύρα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, και αρκετοί ασθενείς αναφέρουν βελτίωση μετά από σύγκλειση που έγινε για άλλο λόγο. Ωστόσο, και οι τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες που εξέτασαν τη σύγκλειση ειδικά για την ημικρανία (MIST, PRIMA, PREMIUM) δεν πέτυχαν τον κύριο στόχο τους. Βελτίωση φάνηκε μόνο σε δευτερεύουσες αναλύσεις, κυρίως στις ημέρες ημικρανίας με αύρα. Γι' αυτό η ημικρανία δεν αποτελεί σήμερα αυτοτελή ένδειξη σύγκλεισης PFO. Αν συνυπάρχει με κρυπτογενές εγκεφαλικό, η απόφαση λαμβάνεται με βάση το εγκεφαλικό — όχι την ημικρανία.
Χρήσιμοι Σύνδεσμοι
Σύγκλειση PFO / ASD - Πλήρης Οδηγός
Δομικές Καρδιοπάθειες
Σύγκλειση Ωτίου (LAAO)
Κολπική Μαρμαρυγή & Εγκεφαλικό
Οι πληροφορίες έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα. Η ένδειξη σύγκλεισης PFO απαιτεί πλήρη νευρολογική και καρδιολογική αξιολόγηση — ο RoPE Score και η ανατομία του PFO αξιολογούνται πάντα σε πολυκλαδικό πλαίσιο.
Υπέστητε εγκεφαλικό χωρίς εμφανή αιτία; Ανακαλύψατε PFO;
Η εξατομικευμένη αξιολόγηση PFO — ανατομία, RoPE Score, νευρολογικό ιστορικό — είναι το πρώτο βήμα για την απόφαση σύγκλεισης. Επικοινωνήστε για πολυκλαδική εκτίμηση.